Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
від 12 березня 1999 року № 17
Зразок
ВИБОРИ КИЇВСЬКОГО МІСЬКОГО ГОЛОВИ
30 травня 1999 року
м.Київ
СПИСОК ВИБОРЦІВ
по виборах Київського міського голови
Виборча дільниця № _____
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - район М.Києва, адреса, за якою розташована дільнична виборча комісія)
№№ пп |
Прізвище, ім’я, по батькові |
Дата народження |
Адреса проживання |
Підпис громадянина про одержання виборчого бюлетеня |
Підпис громадянина про одержання виборчого бюлетеня при повторному голосуванні |
|
Голова дільничної виборчої комісії
_________________________ ______________
(прізвищі, ініціали)
(підпис)
м.п.
Секретар дільничної виборчої комісії
_________________________ ______________
(прізвище, ініціали)
(підпис)
"____"______________1999 р.
Секретар Центральної виборчої комісії Я.ДАВИДОВИЧ