Відповідно до пункту 8 статті 20 та частин восьмої, дев'ятої статті 45 Закону України "Про вибори депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" дільнична виборча комісія встановила:

1. Загальна кількість виборців на дільниці по виборчому округу ____

2. Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені __________

3. Кількість виборців, які взяли участь у голосуванні ___________

4. Кількість бюлетенів, визнаних недійсними _______________

5. Кількість голосів, поданих за кожного кандидата:

6. Кількість голосів виборців, які не підтримали жодного кандидата ____________

Голова комісії _____________ _______________________
                                               (підпис)                (прізвище та ініціали)

Заступник голови комісії ____________ __________________
                                                                    (шдшіс)             (прізвище та ініціали)

Секретар комісії ______________ _____________________
                                                (підпис)                      (прізвище та інщіали)

Члени комісії:________________________________________________________ _____________________________________________________________________
                                                        (підписи) (прізвище та ініціали)

"___" _________________ 1999 року
(дата складення протоколу)

м.п.

Примітка: до протоколу додаються у письмовій формі окремі думки членів комісії, якщо такі висловлювалися.