Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 12 березня 1999р. № 17

Зробіть у квадраті проти прізвища кандидата, за якого голосуєте, позначку "плюс" (+) або іншу, що дає однозначну відповідь про Ваше волевиявлення. У разі, якщо Ви не підтримуєте жодного кандидата, зробіть відповідну позначку у квадраті проти слів "не підтримую жодного кандидата"

Голова
дільничної виборчої комісії _____________
                                                                       (підпис)

Секретар
дільничної виборчої комісії ______________
                                                                          (підпис)