_________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

зареєстрован __ уповноваженою особою __________________________________________________
                                                                              (назва місцевого осередку політичної партії (блоку),

______________________________________________________ по виборах Київського міського голови
                                    громадської організації)

м.п.

Голова
Київської міської виборчої комісії ________ ________________
                                                               (підпис) (прізвище, ініціали)

"__"__________1999 року.

Дійсне по пред'явленню документа, що посвідчує особу.