____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

зареєстрован__ довіреною особою кандидата на посаду Київського міського голови _____________________________________________________________
^{(прізвище, ім'я, по батькові кандидата)}

М.П.

Голова
Київської міської виборчої комісії ________ _______________
                                                                                  (підпис) (прізвище, ініціали)

"__"__________1999 року.

Дійсне по пред'явленню документа, що посвідчує особу.