Додаток 10
до постанови Центральної виборчої комісії
від 24 грудня 1997 року № 87
обраного на виборах народних депутатів
України
29 березня 1998 року
по виборчому округу № _________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________-
(де округ розташовано - відповідно Автономна
Республіпіка Крим або область чи місто
республіканського підпорядкування та центр
округу)
1._________________________________________________________________________________
(прізвище,
ім'я, по батькові, громадянство)
2. Число, місяць і рік народження _____________________________________________________
3. О с в і т а
_______________________________________________________________________
(який
навчальний заклад закінчив,
____________________________________________________________________________________________________________
спеціальність
за освітою)
4. Професія _______________________________________________________________________
5. Посада (заняття), місце роботи ____________________________________________________
6. Чи є членом політичної партії_____________________________________________________
(зазначити
якої)
7. Якими мовами володіє___________________________________________________________
8. Вчений ступінь, звання __________________________________________________________
9. Почесні звання, нагороди_________________________________________________________
10. Чи обирався раніше дапутатом____________________________________________________
(якого
скликання)
11. Домашня адреса________________________________________________________________
12. Телефони: службовий______________
домашній _____________
М.П.
Підпис депутата ___________
“__”_________199_ р.
Відомості подаються на час обрання.
Секретар Центральної виборчої комісії Я.ДАВИДОВИЧ